近年来，我国创新药发展驶入快车道。2025年，我国获批上市的创新药达76个，海外授权总金额突破千亿美元，产业发展展现澎湃动能。
创新药为患者带来了实实在在的希望，怎样才能让更多患者用上这些新药、好药？可持续、多方共担的支付机制必不可少。
4月14日，国务院办公厅发布《关于健全药品价格形成机制的若干意见》(以下简称《意见》)，促进创新药多元支付与价格合理形成。《意见》提出，加快商业健康保险创新药品目录落地实施，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。这是继2025年12月国家医保局发布首版商业健康保险创新药品目录、2026年1月1日正式执行之后，政策层面对商保支持创新药发展的又一次重磅加码。
从医保“保基本”，到“医保+商保”“保高值”“保创新”，我国创新药支付体系正经历一场深刻重构。然而，政策暖风频吹之下，一个现实问题愈发凸显：商保目录里的创新药，如何从目录到患者手中？
商保跻身创新药支付赛道
去年底，国家医保局、人力资源和社会保障部联合发布我国首版商业健康保险创新药品目录(以下简称“创新药目录”)，标志着我国创新药支付体系正式迈向“医保保基本，商保补高端”的新阶段。
创新药目录从121种通过申报的药品中层层筛选，最终确定了19种高值创新药。2026年1月1日，创新药目录正式执行，因氢溴酸他泽司他片退市，实际覆盖18种药品。
创新程度高、临床价值大、适保性强，是18种药品入选的关键因素。具体来看，18种药品中一类新药占比过半，CAR-T细胞疗法、多种恶性肿瘤及罕见病治疗药物，均为近几年获批、临床价值显著，但基本医保难以覆盖的药品。
《意见》再次强调加快创新药品目录落地实施，复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲认为，这意味着商业健康险正在从传统意义上的补充支付者逐步走向多层次医疗保障体系中的重要参与者。
进院“最后一公里”梗阻
政策通道已经打开，创新药目录也已落地实施，是否意味着患者能更加便捷地用上创新药？
据记者了解，由于绩效考核的隐性约束，公立医院在实际操作中普遍持谨慎态度。目前，在三级公立医院的绩效考核体系中，包含住院患者基本药物使用率、科室药占比、次均费用等多项与药品费用相关的考核指标。CAR-T疗法用药动辄上百万元，一个科室用上几例，当月的药费和均费数据就会“爆表”，直接影响科室评级和医生绩效。
创新药目录纳入18种药品的同时，新版基本医保药品目录共新增114种药品。根据国家医保局今年1月披露的数据，截至1月20日，已有99种基本医保目录新增药品在12198家定点医药机构销售。同时，共有14种创新药品目录药品在223家定点医药机构销售，销售范围高度集中于北京、上海、江苏、广东等经济发达地区的公立医院，可及性差距显著。
对于这一困局，对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁从绩效考评、资金准入、支付机制三大维度提出建议：一是优化三级公立医院绩效监测指标，明确将创新药目录药品从费用指标中剔除，并增加创新药应用比例指标；二是允许公立医院除财政拨款、医保基金、患者自付外接受商保资金投入，同步建立医保、商保、患者个人共付的药事服务费机制；三是在DRG/DIP(按病组/病种分值的医保支付方式)除外支付的基础上，对创新药目录药品建立加成支付机制。
值得注意的是，近期，地方层面已开始类似方向的探索。如安徽提出，商保创新药不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围；不纳入医疗机构药占比、次均费用、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比等关联考核指标范围。上海发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，以五方面18条措施强化商业健康保险与基本医保的协同，加速创新药械普及应用。北京十部门联合印发新的“32条”，从数据共享、特定疾病险开发、普惠健康保扩围到“一站式”结算，为创新药目录落地提供系统性政策支持。
商保扩容任重道远
如果说进院难是“标”，那么，商业健康保险自身发展不足、支付能力有限，则是更深层的“本”。
从规模上看，商业健康保险的发展远未达到预期。2020年，原银保监会曾提出2025年商业健康保险市场规模突破2万亿元，而2025年底仅为9973亿元。根据《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》，2024年，商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，约占创新药市场规模的7.7%，在创新药支付中占比更低。受限于支付体量，商保在产业链中的议价能力与话语权相对薄弱。
“制药方追求药品的使用与创新回报，保险方控制赔付成本与基金可持续性，两类主体围绕同一患者群体形成结构性支付悖论。”许闲提出的“药险困境”理论框架揭示了深层矛盾，一方面，药企期望新药上市后快速获得商保支付以打开市场；另一方面，保险机构为规避未知风险，倾向于等待更充分的疗效数据和安全性证据，双方节奏差异导致协同难以落地。
与此同时，商保产品存在“保健康体不保非标体、保医保内不保医保外、保短期不保长期”的结构性错配。
记者了解到，目前，行业普遍认为，应建立更精细的制度安排，在准入、价格、支付方式、风险共担与疗效评价之间寻求平衡；构建跨部门协同机制，打通数据链路，完善产品服务，发挥社保普惠性、商保灵活性、药企创新性与医疗机构服务性的合力，使更多创新药更快、更好地惠及患者。
据许闲团队测算，若商业健康保险潜力缺口充分释放，商业健康保险支付创新药的占比有望由2025年的8.5%提升至2035年的29.9%。这一目标的实现，需要在产品创新层面跳出“健康体+短期险”的传统框架，面向老龄化与带病体市场开发专属保险产品。在生态协同层面，以第三方机构为枢纽打通数据壁垒与服务闭环，通过技术赋能实现“一站式”结算。
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